__________村民委员会:
__________乡:
我系__________乡__________村__________屯农民,全家(几)人,现有泥砖房_____间,约__________平方米,其中一间厨房,一间房间.
自建房至今,已有_____年,加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害申请重修改造。
此致
敬礼
申请人:_______________
__________乡__________村__________
_____年_____月_____日
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